La lotería de la vacuna contra el COVID-19

Las esperanzas de avance de una vacuna contra el COVID-19 antes de la temporada navideña nunca han sido mayores: Pfizer informó que su vacuna previno el 90% de los contagios en los ensayos.

Una vacuna debería estar disponible a principios de 2021 –o posiblemente antes– si Pfizer y otros candidatos fuertes que continúan sus ensayos clínicos a gran escala en todo el mundo reciben una autorización para uso de emergencia.

La gran pregunta es desalentadora: ¿quién debe ser vacunado primero? La rápida distribución de la vacuna implicará superar una serie de desafíos éticos y logísticos. Y se complica por una difícil realidad: no tendremos suficiente para todos de inmediato. Pero si asignamos el limitado suministro con un mecanismo de lotería, podríamos mantener un proceso justo y también producir información nueva y valiosa sobre la seguridad y la eficacia de las vacunas.

La Academia Nacional de Ciencias (NAS, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos ha propuesto un marco de cuatro fases que pone a aquellos en riesgo especialmente alto al frente de la fila: trabajadores de salud, socorristas, adultos mayores que viven en hogares de ancianos y personas con comorbilidades que hacen que los riesgos asociados con la infección por COVID-19 sean mucho mayores.

Los siguientes serían los maestros de escuelas, trabajadores esenciales en entornos de alto riesgo como el transporte público y aquellos con riesgo moderadamente alto, entre otros. La tercera fase incluye a adultos jóvenes, niños y otros trabajadores en mayor riesgo, seguidos por todos los demás en la fase cuatro.

Vacunar a trabajadores de la salud, socorristas y adultos en hogares de ancianos tiene lógica tanto porque ellos mismos están en riesgo como porque tienen un alto riesgo de transmitir la enfermedad a otros. Pero hay otra razón para comenzar con ellos: la logística.

Las dos vacunas que probablemente serán las primeras en recibir la aprobación EE.UU. –las de Moderna y Pfizer–requieren almacenamiento en frío. La vacuna de Moderna se puede almacenar en congeladores comunes, pero la vacuna de Pfizer se enviará desde un centro de distribución gigante en Kalamazoo, Michigan, utilizando una “caja fría” especialmente fabricada para ello, que almacena entre 1,000 y 5,000 dosis durante hasta 10 días a -94 grados Fahrenheit (Eso es sustancialmente más bajo que la temperatura promedio en la Antártida).

No queremos que se desperdicie ninguna vacuna, especialmente en la primera fase. Y limitar la distribución a un pequeño número de sitios conocidos y con buenos recursos, como hospitales, estaciones de bomberos y de policía y hogares de ancianos, facilitará el manejo de los requisitos de almacenamiento en frío.

Pero incluso el despliegue de la primera fase requiere decisiones difíciles en la distribución. NAS estima que hay 16 millones de personas que trabajan en atención médica, 2.1 millones de socorristas y también 2,1 millones de personas mayores que viven en hogares de ancianos y otras instalaciones residenciales. No tendremos tantas dosis disponibles en las primeras semanas después de la aprobación de la vacuna.

Cuando posibles receptores de vacunas tienen el mismo nivel de prioridad de acuerdo con nuestros principios éticos y estimaciones de riesgo, una forma natural y justa de elegir a los receptores sería usar una lotería. De esa manera, todos los que tienen la misma prioridad para la vacuna tienen las mismas posibilidades de recibirla. Un equipo de economistas del MIT y del Boston College diseñó hace poco una forma de organizar este tipo de loterías; y su sistema ya ha ayudado a racionar los tratamientos para el COVID-19, como el medicamento antivírico remdesivir.

Para simplificar aún más los desafíos logísticos de la distribución de la vacuna, podría tener sentido realizar una lotería por locación en vez de por persona. Cada hospital, estación de bomberos, estación de policía y hogar de ancianos ingresaría a la lotería, ponderados de acuerdo con el número de personas en cada lugar. La lotería determinaría el orden en que esos sitios recibirían las vacunas.

Abastecer a lugares en tramos tiene otros beneficios importantes. Primero, reduciría el número de locaciones en la lista inicial, haciendo que todo el esfuerzo de entrega sea más manejable. A medida que haya más dosis de vacunas disponibles y la logística de distribución mejore, el despliegue se expandiría.

En segundo lugar, una lotería permitiría a los científicos recopilar más información sobre la eficacia y la seguridad de una vacuna a medida que avanza el plan de vacunación.

Los ensayos clínicos para las vacunas contra el COVID-19 en EE.UU. que se están realizando ahora generalmente comparan de 15,000 a 20,000 personas que recibieron la vacuna con 15,000 a 20,000 personas que recibieron un placebo. Pero estos ensayos pueden demorar meses en arrojar una conclusión. Las comparaciones estadísticas requieren esperar hasta que suficientes personas estén expuestas al virus en las actividades habituales de sus vidas.

Si asignamos una vacuna por sorteo, implícitamente creamos un ensayo aleatorio muy grande. Por ejemplo, si tenemos 5 millones de dosis listas para su aprobación, podemos vacunar a una cuarta parte del grupo de primera ola y comparar sus resultados con los del grupo de 15 millones de personas no vacunadas.

Ese es exactamente el tipo de aleatorización que necesitaríamos para un ensayo clínico, y con millones de personas, rápidamente quedará claro cuán bien está funcionando la vacuna entre los diferentes subgrupos.

Además de mejorar nuestra comprensión de las vacunas en sí, eso nos ayudará a enfocar mejor la distribución de vacunas en rondas futuras. La aleatorización del remdesivir ya está arrojando datos similares que podrían ayudar a guiar futuras decisiones de tratamiento.

Una lotería de vacunas es un método justo, logísticamente eficiente e informativo para distribuir una vacuna. Las loterías también son razonablemente fáciles de implementar. El problema principal sería garantizar que el proceso de lotería sea claro y transparente y, por lo tanto, confiable. También podríamos imponer algún conjunto de restricciones de equilibrio geográfico para que áreas o regiones enteras no se excluyan accidentalmente como consecuencia de la aleatorización.

Y, por supuesto, el objetivo sería reducir la asignación por sorteo y comenzar una distribución generalizada lo más rápido posible. Cuanto más rápido podamos producir suficientes dosis para todos, más rápido ganaremos todos.