Reformando la salud: ¿big bang o baby steps?

Mi hijo menor es fanático de armar Lego, y aunque desde que era pequeño me pedía comprarle el del Halcón Milenario de más de 7,000 piezas, no tenía sentido hacerlo. Sus primeros Legos fueron de menos de 100 piezas y normalmente fui yo quien terminé armándolos. Nuestro sistema de salud es tan complicado de armar como el Halcón Milenario.

El sistema de salud, lo dicen todos los diagnósticos, tiene un serio problema de fragmentación. En lugar de tener alguien a cargo centralizadamente de financiar las prestaciones y otra institución a cargo de realizar dichas prestaciones, lo que tenemos es una multitud de financiadores y prestadores que, en lugar de cooperar, no quieren trabajar en beneficio de las personas.

Por un lado, el financiamiento recae parcialmente en el Seguro Integral de Salud, otro poco en el Minsa, otro poco en los gobiernos regionales, y lo último en las Sanidades de las FF.AA. y policiales. Por el lado de la prestación, están los hospitales administrados directamente por el Minsa, pero además están los que directamente manejan los GORE y las sanidades. Además, Essalud tiene su propio financiamiento, que viene de las contribuciones obligatorias de los trabajadores formales y su red prestacional no está abierta a nadie más que a ellos. Todo esto representa el 95% de la provisión de salud en el Perú.

Pero el problema más grave del rompecabezas del sistema público de salud no es que tenga muchas piezas, como el Halcón Milenario, sino que las múltiples piezas que tiene no son las que sirven para armar un sistema público de salud que les sirva a las personas. Como en cualquier sistema de salud, lo que las personas quieren es una triple combinación ganadora: atención oportuna, atención de calidad, y gasto de bolsillo de acuerdo con sus posibilidades.

Lo que tenemos hoy es que en el papel existe el aseguramiento universal, pero en la práctica las personas no reciben atención oportuna. Aburridos de esperar terminan automedicándose en una farmacia privada pagando de su bolsillo, o si es muy grave yendo a la emergencia de una clínica privada a pesar de no tener los recursos para hacerlo. Es decir, tenemos un sistema que en el papel debería proveer y financiar prestaciones de salud a casi el 95% de los peruanos, pero en la práctica lo hace de manera muy imperfecta.

El presidente ha anunciado que quiere tener un único sistema público y eso es tan difícil como armar el Halcón Milenario a ciegas. Entonces, pensemos en qué sí se puede ir haciendo para ir construyendo las piezas necesarias de un sistema público decente.

Lo primero es que se necesita interoperabilidad entre los sistemas, y eso exige que sus sistemas hablen de lo mismo. Eso es aburrido, pero no imposible. Ya existen Códigos de Procedimientos, Estándar de Medicamentos, y un largo etcétera que les va a permitir a todos hablar en un mismo lenguaje. Hablando el mismo lenguaje se entienden las instituciones.

Reforcemos el SIS, separemos Essalud financiador de Essalud prestador. Una vez que terminemos esa tarea será mucho más fácil continuar con el resto.

Lo segundo que se necesita es reforzar la capacidad de los financiadores a actuar como tales. Lo que más diferencia nuestro sistema público de salud respecto al de aquellos países donde funciona muy bien es que tienen instituciones que cumplen cabalmente el rol de financiador de la salud pública. ¿A qué nos referimos? Un buen financiador ofrece un plan de beneficios que puede pagar, porque cuando no lo puede pagar lo que ocurre es racionamiento, demoras en la atención, o sea, lo que sucede en el Perú. Entonces, la primera tarea del financiador es definir el alcance del plan de beneficios. Aquí hay un primer problema, porque el plan que financia Essalud es mucho más generoso que el que financia el SIS.

Lo tercero es que el buen financiador contrata servicios para sus asegurados al menor costo posible. Debería centralizar las compras de medicamentos y apoyarse en ser el gran actor del mercado para conseguir los medicamentos más costo-efectivos. Para saber que estás siendo eficiente necesitas saber cuál es el costo de prestación de los servicios de cada establecimiento de salud. Si no tengo forma de saber lo que me cuesta un parto normal en el hospital de Tumbes o en el de Andahuaylas bien difícil ser un buen financiador.

Una cuarta tarea es que un buen financiador debe poner mucha presión a los prestadores de salud. Por ejemplo, no me interesa pagar por estancias hospitalarias exageradamente largas, o por reingresos debido a infecciones intrahospitalarias. Es decir, el financiador debe tener unas reglas de contratación con el prestador donde estén claramente quién asume qué riesgos y por qué razones estoy dispuesto a pagar y cuándo no. Si no se hace esto, se necesitará tener un presupuesto infinito y eso no existe en ningún lado.

En resumen, si queremos empezar a armar este extraordinariamente complejo rompecabezas no intentemos con una reforma tipo big bang que no nos llevará a nada. Empecemos con pequeños pasos, con acciones que fortalezcan a los financiadores. Reforcemos el SIS, separemos Essalud financiador de Essalud prestador. Una vez que terminemos esa tarea será mucho más fácil continuar con el resto. Como dice el dicho, el elefante se come a pedazos.